Imunoterapie si Terapia Tintita

1. Imunoterapie

Aceaste informatii sunt dedicate pacientilor stadiul III si IV. Va rugam sa retineti ca tratamentele aprobate in Melanom sunt relativ noi si ca, la nivel national national nu avem inca un ghid actualizat pentru Melanom. Medicii specialisti din Romania urmeaza sau trebuie sa urmeze recomandarile ghidurilor clinice internationale: ESMO si/sau EORTC/EADO, care au fost actualizate in 2019, tanand insa cont si de conditiile de decontare din cadrul Programelor Nationale de Oncologie.

Tratamentele immunologice pentru melanom (anticorpii monoclonali anti -CTLA4 si ancorpii PD1 sau agentii anti-PD1) au devenit tratamente standard in Europa si sunt recomandate ferm in ghidul clinic elaborat de Societatea Europeana de Oncologie Medicala ESMO (2019).  Imunoterapia activeaza sistemul imun pentru a recunoaste si a ataca selectiv celulele canceroase. De asemenea, contribuie la formarea unei memorii pe termen lung a sistemului imun, oferind un raspuns durabil impotriva cancerului.  Tumorile au mecanisme speciale prin care isi mascheaza prezenta in corp si 'scapa' de sub atacul imunitar, iar imunoterapia - prin blocarea acestor mecanisme-  faciliteaza 'vizualizarea' si distrugerea lor.

 

Tratamentele imunologice nou aprobate sunt recomandate pacientilor cu melanom neoperabil in stadiul III si IV sau pot fi administrate si in regim adjuvant . Din aceasta categorie fac parte  agentii anti-PD1 (nivolumab, pembrolizumab)  si anti-CTLA4 (ipilimumab):

  • nivolumab (Opdivo) - aprobat in SUA , Japonia si Europa (2015) si decontat in Romania (din mai 2017);

  • pembrolizumab (Keytruda) - aprobat in SUA si Europa (iulie 2015), inregistrat si decontat in Romania (din iulie 2018);

  • combinatia Nivolumab+Ipilimumab, aprobat in SUA si Europa (2016) si decontata in Romania (din iulie 2018)

  • ipilimumab (Yervoy) - aprobat in SUA, Europa (2011, 2013, 2018), inregistrat si decontat in Romania (din iulie 2018)

  • T-VEC (virus oncolitic), aprobat in SUA si Europa (2015), NU este inregistrat si decontat in Romania.

Tratamentul pacientilor stadiile III si IV, care prezinta metastaze  NEOPERABILE in Romania:

Nivolumab este compensat 100% din luna mai 2017, iar pembrolizumab si ipilimumab din iulie 2018. Combinatia ipilimumab/nivolumab este compensata din iulie 2018; combinatia ofera rate de raspuns mai mari decat monoterapia cu nivolumab sau pembrolizumab, dar are si efecte adverse mai mari  (Hodi et al., 2018).  IMPORTANT: combinatia este eficienta pentru pacientii cu metastaze cerebrale, astfel 45% dintre pacientii cu metastaze cerebrale nesimptomatice raspund la tratamentul cu combinatia ipilimumab/nivolumab (Twabi et al., 2018). 

 

Tratamente ADJUVANTE pentru pacienti NED stadiile III si IV, care au fost operati si nu au metastaze in Romania (NED- no evidence of disease) 

I. In anul 2018 terapia cu Nivolumab a fost aprobata in Europa ca adjuvant, administrat post-chirurgical pacientilor cu melanom stadiul III si IV care nu mai prezinta metastaze. Pembrolizumab, din aceiasi clasa de tratamente imuno-oncologice a fost de asemnea aprobat ca tratament adjuvant.

In Romania insa numai terapia cu Nivolumab adjuvant este DECONTATA, incepand cu decembrie 2019.

II. Pentru pacientii ale caror tumori prezinta mutatia Braf se recomanda si este decontat si tratamentul tintit cu combinatia Dabrafenib+Trametinib.

Alegerea terapiei adjuvante (fie terapie tintita , fie imunoterapie) se face tinand cont caracteristicile individuale ale bolii, accesibilitatea tratamentului si uneori preferintele pacientului. Nu exista inca dovezi medicale care  sa indice care dintre cele doua tipuri de tratament adjuvant ar fi mai eficient.

NOTA: Pentru pacientii ale caror metastaze sunt indepartate prin chirurgie, pana acum in Romania se recomanda interferon sau nici un tratament (doar controale periodice).  Retineti ca Interferonul nu are eficacitate pentru pacientii al caror melanom primar nu prezinta ulceratie, aici sursa .

Foarte important- controlul imagistic la PET CT, CT sau RMN joaca un rol important in succesul tratamentului. In centrele clinice europene specializate pe melanom , ca de ex. spitalul NKI Amsterdam, Essen, UZ Brussels, acestea fiind efectuat o data la 2-3 luni pentru pacientii cu melanom avansat. Discutati cu medicul dvs o monitorizare imagistica corecta! In Romania protocoalele terapeutice prevad controale imagistice o data la 3 luni pentru pacientii cu melanom avansat (stadiile III si IV). Pentru ca tratamentul sa aibe succes este deci esentiala diagnosticarea bolii metastatice in faza cat mai timpurie.

 

2. Terapie tintita

Combinatii Braf inhibitor / MeK inhibitor:

Dabrafenib/Trametinib (Tafinlar/Mekinist)

Vemurafenib/Cobimetinib (Zelboraf/Mekinist)

Encorafenib/Binimetinib (Braftovi/Mektovi)

Tratamentul cu BRAF inhibitori, de tipul dabrafenib (tafinlar)vemurafenib (zelboraf), encorafenib (braftovi) si combinatiile acestora cu inhibitori Mek (Trametinib, Cobimetinib si respectiv Mektovi) sunt indicate pacientilor ale caror tumori prezinta mutatia genetica Braf V600. Aceste tratamente sunt recomandate de ghidul clinic ESMO2019.  Tratamentele cu inhibitori pentru melanom in stadii avansate au urmatoarele avantaje: rate mari de raspuns ; efectele pozitive apar rapid; de asemenea prezinta potential pentru raspuns durabil si potential pentru supravietuire pe termen lung. Punctele slabe ale tratamentului cu inhibitori sunt: aparitia rezistentei dupa o anumita perioada de timp, care depinde de modul cum se prezinta boala la inceputul tratamentului, in cazul fiecarui individ. Tratamentele au eficacitate aproape similara, diferente aparand in ceea ce priveste  efectele adverse. Pentru combinatia cu dabrafenib/trametinib, caracteristica este de exemplu febra, iar pentru cea cu vemurafenib, fototoxicitatea la nivelul pielii. De aceea in timpul tratamentului cu vemurafenib/cobimetinib este obligatorie o protectie sporita fata de radiatia solara. Combinatia encorafenib/binimetinib nu este inregistrata  in Romania.  

Tratamentele de tip Braf/Mek inhibitor decontate in ROMANIA

 

Combinatia Dabrafenib/Trametinib si Vemurafenib monoterapie sunt decontate in Romania pentru ''melanom avansat (III, IV) neoperabil, Braf pozitiv'.

Atentie! Combinatia Dabrafenib/Trametinib este superioara fata de utilizarea Dabrafenibului sau Vemurafenibului ca monoterapie. Prin urmare nu acceptati tratamentul cu dabrafenib sau vemurafenib singur decat daca aveti o contraindicatie initiala pentru combinatie sau daca se dovedeste pe parcursul tratamentului ca organismul dvs nu suporta combinatia (toxicitatea e intolerabila). 

 

Dabrafenib/Trametinib - prelungeste supravietuirea pacientilor cu melanom avansat Braf pozitiv (25,1 de luni combinatie fata de 18,7 luni monoterapie), dupa Long et al., Lancet, 2015.  Date recente asupra eficacitatii tratamentului pe termen lung (Long et al., 2016) arata ca 62% dintre pacientii tratati cu combinatia sunt in viata dupa 3 ani. Supravietuirea pe termen lung a pacientilor tratati cu combinatia este asociata cu valori normale ale LDH-ului (o enzima folosita ca marker al progresiei tumorale) si metastaze mai putine de 3 in organele interne la inceputul tratamentului (Long et al., 2016). Aceasta inseamna ca tratamentul timpuriu al bolii avansate, cand volumul tumoral e mic si starea pacientului este buna, poate asipura o supravietuire mai mare a pacientului.

Metastaze cerebrale 

Combinatia Dabrafenib/trametinib este recomandata si pacientilor care se prezinta cu metastaze cerebrale , cu sau fara prezenta altor metastaze in organism. Articol aici.  Atat Dabrafenib cat si Vemurafenib ca monoterapie actioneaza si asupra tumorilor cerebrale (Goya et al, JAMA Oncology, 2015). 

 

Pentru a stii daca aceste tratamente sunt indicate sau nu in cazul dumneavoastra, cereti medicului analiza genetica. Conform studiilor, mutatia genei Braf, conducand la alterarea aminoacidului V600 este prezenta in aprox. 40-50% dintre cazurile cu melanom, restul mutatiilor genetice fiind non Braf . Alte mutatii frecvente si actionabile in melanomul cutanat sunt c-KIT, NRAS, aceasta inseamna ca pentru acestea exista tratamente  care pot da rezultate. 

 

Actualizarea datelor privind eficacitatea acestor tratamente este realizata regulat pe pagina publica Facebook Melanom Romania

Mai jos doua resurse bibliografice obligatorii pentru pacienti si medici! (lb engleza)

 

 

 

 

Pacientii care au nevoie de ajutor in intelegerea melanomului si a modalitatilor de tratament sunt rugati sa ne scrie la melanom.romania@gmail.com sau se se alature grupului nostru privat Melanom Romania de pe Facebook.

Analiza genetica si rolul ei in tratamentul melanomului

TESTAREA GENETICA a melanomului este obligatorie  in stabilirea tratamentului pe care il puteti urma. Testarea genetica se face incepand din stadiul III si chiar mai devreme, de exemplu pentru cei in stadiul II cu risc mare de recidiva (IIB si IIC). Intrebati-va oncologul despre testarea genetica si vaucherul de gratuitate. Frecventa mutatiei Braf in melanom este de aproximativ 40-50%, iar tratamentele inhibitoare, cu eficacitate mare, cum ar fi Vemurafenib (Zelboraf), Dabrafenib (Tafinlar), Encorafenib (Braftovi) si combinatiile lor cu un inhibitor MEK (cobimetinib,trametinib si mektovi) sunt indicate pacientilor cu mutatia Braf V600. 

Pacientii in ale caror metastaze nu s-a identificat mutatia Braf pot fi purtatori ale mutatiilor NRAS (melanom cutanat), c-KIT (mucosal) sau GNAQ/GNA11 (ultimul in cazul melanomului ocular). Pentru acesti pacienti, care sunt cunoscuti ca pacienti ''Braf negativi'', sunt recomandate direct tratamentele imunologice cu agenti anti PD1 (nivolumab , pembrolizumab) sau anti CTLA4 (ipilimumab), in monoterapie sau combinatie. Cunoasterea acestor mutatii caracteristice poate fi insa utila daca pacientul nu raspunde la tratamentul imuno-oncologic. Astfel se pot identifica alte optiuni de tratament off label* sau in cadrul studiilor clinice. Secventierea genetica completa de tip NGS -sau testarea unui numar mai mare de mutatii si aberatii genetice in tumorile de melanom- poate ajuta pacientul sa identifice si alte optiuni de tratament, mai ales cand le-a epuizat pe cele existente.  NGS este efectuat in general la centre specializate din strainatate, din pacate contra cost. Discutati cu medicul oncolog si aceasta posibilitate si daca nu primiti informatii satisfacatoare va puteti adresa Asociatiei. Aici  si aici gasiti adresele unor centre de analiza genetica din Romania pentru mutatiile genetice determinate in mod curent in melanom si care sunt suficiente pentru accesarea terapiilor actual decontate in Romania. 

*Prescripţia „off-label“ reprezintă administrarea medicamentelor pe o cale neaprobată, într-o formulare sau doză neaprobată pentru o anumita indicatie de melanom, desi medicamentul  este aprobat pentru alte indicatii (alt cancer de ex).

 

 

 

 

 

 

Melanomul uveal (ocular) este un melanom rar cu o biologie si un curs diferit fata de melanomul cutanat. Stadializarea si felul cum se identifica grupele de pacienti cu risc mare de recidiva este diferita. Mutatiile genetice cel mai frecvent intalnite in acest caz sunt GNAQ/GNA11. Tratamentul melanomului ocular este prin urmare diferit, iar tratamentele imunologice au din pacate eficacitate mult mai mica in cazul melanomului uveal. Cateva informatii de baza gasti in documentul alaturat (lb.engleza). Pentru a afla mai multe despre diagnosticare si tratament intra in legatura cu alti pacienti cu melanom ocular va rugam scrieti-ne la melanom.romania@gmail.com sau alaturati-va grupului nostru privat de pe facebook! 

verificat in Ianuarie 2020, V.Astratinei

Melanom ocular

© modificat Mai 2020 de V.Astratinei

Melanom Romania, creat in octombrie 2014

  • w-facebook
  • Twitter Clean
  • w-googleplus