Imunoterapie

Introducere 

Aceaste informatii sunt dedicate pacientilor stadiul III si IV. Retineti ca este vorba despre o selectie de informatie destinata celor care au cunoștințe de baza despre tratamentul melanomului.  Va rugam sa retineti si ca tratamentele aprobate in Melanom sunt relativ noi si ca, la nivel national nu avem un ghid actualizat in limba romana pentru Melanom. Medicii specialisti din Romania urmeaza sau trebuie sa urmeze recomandarile ghidurilor clinice internationale: ESMO si/sau EORTC/EADO, care au fost actualizate in 2019/2020 si NCCN (ghidul american, actualizat 2021), tanand insa cont si de conditiile de decontare din Romania.

Adresati-va medicilor curanti si Asociatiei Melanom Romania pentru orice informatii privind melanomul dvs!

Selectati-va cu grija centrele, clinicile, spitalele si medicii unde alegeti sa va tratati. Melanomul este un cancer cu incidenta mai mica fata de alte cancere si veti dori sa fiti tratat de o echipa cu experienta. Cereti recomandari!

Imunoterapia 

Imunoterapia activeaza sistemul imun pentru a recunoaste si a ataca selectiv celulele canceroase. De asemenea, contribuie la formarea unei memorii pe termen lung a sistemului imun, oferind un raspuns durabil impotriva cancerului.  Tratamentele imuno-oncologice pentru melanom (anticorpii monoclonali anti -CTLA4 si anticorpii PD1) au devenit tratamente standard pentru melanom in Europa si sunt recomandate ferm in ghidul clinic elaborat de Societatea Europeana de Oncologie Medicala ESMO (2019).  

 

Tratamentele imunologice nou aprobate sunt recomandate pacientilor cu melanom neoperabil in stadiul III si IV sau pot fi administrate si in regim adjuvant, pentru cei stadiul III si IV fara metastaze.  Ele sunt in marea lor majoritate tratamente perfuzabile. Din  categoria imunoterapiilor  dezvoltate  in ultimii ani si folosite in melanom fac parte agentii anti-PD1 (nivolumab, pembrolizumab)  si anti-CTLA4 (ipilimumab). Spre deosebire de  agenti anti-PD1 si anti-CTLA$, terapia cu T-VEC este o imunoterapie localizata, administrata prin injectare. 

​​

  • nivolumab (Opdivo) - aprobat in SUA , Japonia si Europa (2015) si decontat in Romania (din mai 2017);

  • ipilimumab (Yervoy) - aprobat in SUA, Europa (2011, 2013, 2018), inregistrat si decontat in Romania (din iulie 2018);

  • combinatia Nivolumab+Ipilimumab -  aprobat in SUA si Europa (2016) si decontata in Romania (din iulie 2018);

  • pembrolizumab (Keytruda) - aprobat in SUA si Europa (iulie 2015), inregistrat si decontat in Romania (din iulie 2018);

  • T-VEC (virus oncolitic) - aprobat in SUA si Europa (2015), NU este inregistrat si decontat in Romania;

Tratamentul pacientilor stadiile III si IV, care prezinta metastaze  NEOPERABILE, in Romania:

Nivolumab este compensat 100% din luna mai 2017, iar pembrolizumab si ipilimumab din iulie 2018. Combinatia ipilimumab/nivolumab este compensata din iulie 2018; combinatia ofera rate de raspuns mai mari decat monoterapia cu nivolumab sau pembrolizumab, dar are si efecte adverse mai mari  (Hodi et al., 2018).  IMPORTANT: combinatia ipilimumab+nivolumab este eficienta pentru pacientii cu metastaze cerebrale, astfel 45% dintre pacientii cu metastaze cerebrale nesimptomatice raspund la tratamentul cu combinatia ipilimumab/nivolumab (Twabi et al., 2018). 

 
Tratamente ADJUVANTE in Romania pentru pacienti NED stadiile III si IV, care au fost operati si nu au metastaze (NED- no evidence of disease sau fara evidenta de boala) 
 

I. In anul 2018 terapia cu Nivolumab a fost aprobata in Europa ca adjuvant, administrat post-chirurgical pacientilor cu melanom stadiul III si IV care nu mai prezinta metastaze. In Romania este decontata terapia cu Nivolumab adjuvant incepand cu decembrie 2019. 

Pembrolizumab, din aceiasi clasa de tratamente imuno-oncologice a fost de asemenea recent aprobat (2021) si se deconteaza ca tratament adjuvant in Romania.

II. Pentru pacientii ale caror tumori prezinta mutatia Braf se recomanda si este decontat si tratamentul tintit cu combinatia Dabrafenib+Trametinib

Alegerea terapiei adjuvante (fie terapie tintita , fie imunoterapie) se face tinand cont caracteristicile individuale ale bolii, accesibilitatea tratamentului si  preferintele pacientului. Nu exista inca dovezi medicale care  sa indice care dintre cele doua tipuri de tratament adjuvant ar fi mai eficient.

NOTA: Pentru pacientii ale caror metastaze sunt indepartate prin chirurgie, pana acum in Romania se recomanda interferon sau observatie (controale periodice).  Retineti ca Interferonul are eficacitate doar pentru pacientii al caror melanom primar prezinta ulceratie, aici sursa .

DE RETINUT: In Romania avem aceleasi tratamente medicamentoase aprobate si decontate ca si in alte tari ale  lumii. 

In fiecare tara exista anumite limitări in decontarea acestor tratamente si ca regula in nici o tara europeana nu veti primi tratamentul gratis daca nu sunteti asigurat medical. Este important sa retineti ca primele 3 linii de terapii inovatoare  va sunt asigurate in Romania absolut gratuit si ca tratamentul in alte tari are sens numai in situatia in care vizati un studiu clinic sau o interventie care nu se poate face in Romania . Indiferent unde decideti sa va tratati intodeauna aveti grija sa va adresati unui centru oncologic si medici cu experienta in tratarea melanomului. Cereti recomandari!  

Foarte important- controlul imagistic la PET CT, CT sau RMN joaca un rol important in succesul tratamentului. In centrele clinice europene specializate pe melanom , ca de ex. spitalul NKI Amsterdam, Essen, UZ Brussels, acestea fiind efectuat o data la 2-3 luni pentru pacientii cu melanom avansat, sub tratament.  In Romania protocoalele terapeutice prevad controale imagistice o data la 3 luni pentru pacientii cu melanom avansat (stadiile III si IV). Discutati cu medicul dvs o monitorizare imagistica corecta potrivita riscului Dvs de recidiva. Pentru ca tratamentul pentru boala avansata sa aibe succes este deci esentiala diagnosticarea bolii metastatice in faza cat mai timpurie, cand volumul tumoral este mic, LDH (indicator al progresiei tumorale) este normal si conditia fizica a pacientului este buna (statut de performanta 0 sau 1).

Continut dezvoltat pe baza Ghidului si recomandărilor consens ale Societății Europene de Oncologie-  ESMO 

https://www.esmo.org/guidelines/melanoma, accesat 12  septembrie 2020

V.A. , verificat 15 nov 2021